Faire évoluer le système de santé français : pourquoi et comment ?

Le système de santé français reste encore très centralisé dans sa gouvernance comme dans son pilotage opérationnel.

La crise COVID a profondément déstabilisé les systèmes de santé à travers le monde, posant la question de leur gouvernance, de leurs forces et de leurs limites. Pour améliorer leur résilience et leur permettre d’amortir les prochains chocs, développer et adapter le pilotage et la coordination des acteurs devient impératif.

Ce chantier est d’autant plus prioritaire que ces acteurs ont vu leur environnement profondément transformé par le déploiement et l’utilisation des nouvelles technologies, telles que la télémédecine, et par la crise sanitaire, celle-ci ayant souligné le besoin de réactivité, de proximité et d’adaptation des stratégies de santé à la diversité des territoires et des situations sanitaires locales.

Au regard de ces évolutions, il convient donc de s’interroger sur l'évolution de la gouvernance à tous les échelons du système de santé. Un « retour à la territorialisation » impliquerait de positionner l’échelon régional sur des missions stratégiques et de faciliter l’opérationnalité et la coordination des acteurs territoriaux au niveau local.

Un benchmark des meilleures pratiques et orientations post-COVID pour éclairer les choix français

Pour renforcer la résilience et l’efficacité des systèmes de santé, à coûts au moins constants, nous avons réalisé un benchmark qui détaille les systèmes de santé de sept pays (Angleterre, Allemagne, France, Italie, Espagne, Suède, Québec) choisis pour leur comparabilité forte avec la France ainsi que pour la facilité d’accès aux données et leur fiabilité.

Que constate-t-on ? L’organisation de l’offre de soins a largement été déléguée aux organes régionaux et locaux. Recentrer le pilotage et l’organisation du système de santé au plus près de l’échelon local constitue un mouvement général. La décentralisation est un modèle favorable à la contractualisation et la démocratie sanitaire, mais elle doit être accompagnée d’un réel transfert de budget pour laisser une autonomie dans la définition et l’allocation des ressources au niveau territorial. La décentralisation peut toutefois engendrer d'autres inégalités et il faut veiller à la péréquation des ressources entre les régions.

Toutefois, les exécutifs nationaux gardent une place essentielle dans l'orientation stratégique et l'organisation du système, le contexte de réduction des dépenses publiques ayant freiné ce mouvement de décentralisation avec une tendance à la re-concentration et la rationalisation. L’objectif poursuivi par les différents gouvernements est double : 

• Rationaliser les structures de pilotage
• Rendre plus efficiente l’offre de soins

Ajoutons par ailleurs que la crise COVID a favorisé le recentrage de l’expertise au niveau national.

La France se distingue par son centralisme

Une différence majeure constatée dans l’analyse de notre panel de pays par rapport à la France est la responsabilisation des acteurs locaux, de proximité, pour organiser l’offre de soins sur le territoire. L'épidémie a également démontré le rôle important joué par l'organisation territoriale de proximité, à contresens par rapport à la tendance actuelle de la remise en question dans certains pays du niveau local pour gérer les services liés à la santé. Mais la forte mobilisation des entités locales a mis en évidence un manque de personnel et un sous-financement pour deux tiers d'entre elles.

La culture de la responsabilisation et de la contractualisation a aussi favorisé l’ouverture au secteur privé. L’existence de multiples entités et niveaux de responsabilité oblige donc à une gestion plus cadrée et opérationnelle tandis que l’intégration du médico-social offre une vision élargie des services rendus sur le territoire dans le domaine sanitaire.

A la lumière de ces constats, souhaitons-nous aller vers un système de santé davantage décentralisé sur le plan opérationnel ? Les enseignements de ce benchmark, les bonnes pratiques et les blocages observés, devraient participer aux réflexions en cours.