10 minuten leestijd 4 sep. 2019
EY Health

Drie perspectieven op de Nederlandse gezondheidszorg

Auteurs
Rob Leensen

EY Nederland Partner Assurance, Sectorleider Health en Life Sciences

Verbindend. Innovatief. Mensgericht. Denkt graag een paar stappen vooruit om het vak en de zorgsector future proof te maken.

Ralph Poulssen

EY Nederland Associate Partner Strategy and Transactions

Toegewijd. Pragmatisch. Brengt jarenlange sectorkennis mee.

10 minuten leestijd 4 sep. 2019

De rating van de Nederlandse zorgsector daalt, veroorzaakt door een alarmerende toename van het ziekteverzuim en verloop van personeel.

Voor het eerst in vier jaar daalt de sectorrating van Nederlandse zorgaanbieders van bbb+ naar bbb. Een alarmerende toename van het ziekteverzuim (5,9%) en personeelsverloop (15,7%) vormen de belangrijkste oorzaken voor deze daling. Het gevolg? De inzet van personeel niet in loondienst is hoger dan ooit (7,1%). Dit blijkt uit het jaarlijkse onderzoek van EY onder Nederlandse zorginstellingen gebaseerd op financiële en operationele kengetallen.

Een credit rating – een objectieve score voor financiële gezondheid – biedt de Nederlandse gezondheidszorg kansen om ambities te financieren en zorginnovaties te realiseren. Ondanks de daling van de sectorrating scoort de Nederlandse zorg nog net voldoende om de interesse te wekken van investeerders. UMC’s en RIBW’s doen het met een rating van aa respectievelijk a het beste.

Naast verzuim en verloop wordt de daling in de sectorrating ingegeven door dalende rendementen van Nederlandse zorgaanbieders. Het rendement van de zorgsector als geheel is in 2018 gezakt naar 1,6%.

De totale financiering van de Nederlandse zorgsector bedraagt € 17,6 miljard. De Europese Investeringsbank (EIB) maakt hierbij een belangrijke opmars als financier voor zorginstellingen.

(Chapter breaker)
1

Chapter 1

Ratings

Zorgsector nog steeds ‘veilig’

De Nederlandse zorgsector kent een gemiddelde rating van bbb en scoort daarmee nog net voldoende om op de interesse van investeerders te mogen rekenen. De operationele uitdagingen – met name op personeelsvlak – vormen een steeds groter wordende bedreiging die de investeringsbereidheid mede zal beïnvloeden.

Deze rating bbb ligt nog steeds aan de goede kant van het spectrum, maar kruipt een stapje (notch) dichter toe naar de grens van ‘investment grade’ (minimaal bbb­). Bij een rating die lager ligt dan bbb­ zullen minder investeerders geïnteresseerd zijn. Zij zullen de hogere risico’s ten aanzien van de instelling vertalen in hogere tarieven en minder gunstige voorwaarden, oplopend tot speculatieve niveaus. Uiteindelijk zal echter de specifieke situatie van een instelling de grondslag vormen voor deze beoordeling.

Alle subsectoren scoren dus gemiddeld minimaal investment grade. Dat betekent echter niet dat elke individuele instelling hieraan voldoet en gemakkelijk geld kan aantrekken tegen acceptabele voorwaarden. Natuurlijk kunnen instellingen ook hoger dan gemiddeld scoren. Dat zien we aan de reeds uitgegeven officiële Fitch-ratings voor een GGZ-instelling (A), een Universitair Medisch Centrum (AAA) en een tweetal topklinische ziekenhuizen (A en A+).

Twee subsectoren hebben een opvallend lagere rating gekregen in vergelijking met vorig jaar: de UMC’s en RIBW’s laten een daling van wel twee notches zien. Naast een effect vanuit de operationele kengetallen zien we dat deze subsectoren ook op financieel vlak een stap terugzetten. Met name de UMC’s leggen daarmee – vanwege hun omvang – veel gewicht in de schaal voor de sector als geheel.

Vrijwel in alle subsectoren leiden de operationele uitdagingen als gevolg van oplopend verloop en verzuim – en daarmee de toenemende kosten voor personeel niet in loondienst – tot verdere druk op de financiële kwaliteit. Alleen de topklinische en algemene ziekenhuizen laten een verbetering van de rating zien. Waar deze subsectoren eerder nog te kampen hadden met omvangrijke vastgoedinvesteringen, lijken deze mede door gemiddeld lagere kapitaalslasten inmiddels goed te zijn geabsorbeerd. De uiteindelijke financiële verbeteringen hebben geleid tot een licht hogere gemiddelde rating, ondanks de oplopende operationele druk.

In de ontwikkeling van vergrijzing en ontgroening in de Nederlandse zorgsector herkennen we een dubbele impact. Enerzijds ontstaat er meer vraag naar zorg en anderzijds  daalt het aanbod van beschikbaar arbeidspotentieel. Dat geldt zeker voor arbeidsintensieve sectoren als de ouderenzorg, de GGZ, de gehandicaptenzorg en de jeugdzorg. De gehele sector staat voor de uitdaging om in te spelen op de vergrijzing en

ontgroening door innovatieve oplossingen te implementeren. En juist daarvoor is voldoende financiële slagkracht nodig.  Nu veel instellingen op het gebied van vastgoed en bedrijfsvoering verregaande optimalisaties hebben doorgevoerd, zal hier meer nadruk op (moeten) komen te liggen.

De ZBC’s en de revalidatiecentra hebben hun rating weten vast te houden. Zij zijn als enige in staat geweest de operationele uitdagingen het hoofd te bieden. ZBC’s scoren operationeel zelfs beter dan vorig jaar. Ondanks de mindere financiële prestaties tonen ze hiermee hun veerkracht en daadkracht om tijdig bij te sturen. De edrijfseconomische manier van werken kan hiervoor een verklaring zijn.

(Chapter breaker)
2

Chapter 2

Rendement

Rendement daalt naar 1,6%

Na een dip in 2016 als gevolg van de ORT­nabetaling daalt het rendement in 2018 met 0,1% naar 1,6%. Wij verwachten dat de instellingen die nog niet gedeponeerd hebben het rendement verder zullen drukken naar circa 1,5%. 

Naast de toegenomen inzet van PNIL wordt de daling van  dit rendement ook veroorzaakt door hogere afboekingen op vastgoed. Een opvallende ontwikkeling, gezien het feit deze afboekingen de afgelopen vijf jaar een dalende lijn vertoonden.

De aanhoudende gunstige ontwikkelingen op vastgoedgebied houden de instellingen financieel gezond. Financieringen zijn immers – als gevolg van de extreem lage rentestanden – nog nooit zo goedkoop geweest. Daarmee vallen de kapitaalslasten lager uit, wat een rechtstreekse toevoeging aan het rendement oplevert. Vooralsnog kunnen de toenemende bouw­ en personeelskosten hierdoor opgevangen worden, getuige ook het vrijwel gelijkblijvende rendement.

Bij het realiseren van voldoende rendement zien we niet alleen verzuim en verloop als uitdaging, maar ook het realiseren van passende omzet. Zo kost het als gevolg van versnippering van zorgafspraken met een veelheid aan partijen veel moeite om kostprijsdekkende omzet te innen. In veel gevallen is sprake van niet betaalde zorg. Kijk bijvoorbeeld naar de GGZ of de jeugdzorg in relatie tot (regionale) afspraken met zorgverzekeraars en gemeenten. Die zijn vaak versnipperd over het hele land.

In de curatieve zorg liggen de uitdagingen meer in het maken van de juiste afspraken. De introductie van plafondafspraken heeft immers al vaak geleid tot het mislopen van omzet waarvoor wel productie is gedraaid. Waar het budget al was uitgeput was soms zelfs sprake van het op voorhand weigeren van patiënten van bepaalde zorgverzekeraars. Steeds vaker worden ook meerjarenafspraken met daarin ingecalculeerde besparingen gemaakt, veelal op aandringen van financiers.

Maar waar ligt het risico bij onverwachte wijzigingen?

De extra middelen die naar de ouderenzorg zijn gegaan, hebben tot dusver geen gunstige impact gehad op het personeelsverloop en ­verzuim. De subsector als geheel kampt nog steeds met de gevolgen van medewerkers die hun werkzaamheden elders voortzetten of tegen hogere kosten via detachering teruggehaald worden. Geluiden rondom de administratieve (werk)druk zwellen daarnaast steeds verder aan.

De gehandicaptenzorg, de ouderenzorg en de GGZ – waar de personeelsinzet het hoogst is – worden het hardst geraakt  door oplopend verzuim en verloop. Door de goede financiële prestaties weten ze echter hun rating nog op het niveau van investment grade te houden. Financieel presteren ze soms zelfs boven het gemiddelde van de sector als geheel, maar  met name het verloop bereikt in 2018 ongekende hoogtes met een piek voor de GGZ van meer dan 18%.

Een bijzondere ontwikkeling zijn de afboekingen op vastgoed, ook wel bijzondere waardeverminderingen of impairments genoemd. Na een periode van vijf jaar met dalende afboekingen nemen deze in 2018 voor het eerst weer toe. Daar waar in 2017 per saldo € 61 miljoen werd afgeboekt, is dat bedrag in 2018 toegenomen tot bijna € 98 miljoen. De toename wordt voor een groot deel verklaard door aanzienlijke afboekingen bij één UMC en één topklinisch ziekenhuis. Wij vermoeden dat slechtere vooruitzichten ten aanzien van bezetting, tarieven  en marges aanleiding zijn geweest voor deze afboekingen.

Verzuim en verloop lopen verder op

De uitdagingen op het gebied van verzuim en verloop bereiken zorgwekkende niveaus. Die trekken een wissel op de rendementen die benodigd zijn om de kwaliteit van de zorg te borgen. Naast de toename van verzuim en verloop vertonen ook de kosten voor PNIL al jaren een stijgende lijn.

Het verzuim ligt op niveaus van meer dan 6%, waarmee verdere druk op personeelskosten op de loer ligt. Voorlopig zijn er geen signalen dat de markt voor zorgpersoneel normaliseert. Bovendien is de ruimte in de financiële positie van instellingen om deze kostenimpact op te vangen niet oneindig. Zeker niet als hieruit ook innovatie bekostigd moet worden.

Op enig moment zal compensatie vanuit de tarieven dan ook aan de orde zijn. De eerdere toegezegde bijdrage voor de ouderenzorg in Nederland is hiervoor een voorbeeld. Bij gebrek aan mensen die beschikbaar zijn om in de ouderenzorg aan de slag te gaan, zullen deze middelen echter eerder ingezet moeten worden voor innovatieve langetermijnoplossingen om de personeelsproblematiek op te vangen.

De totale uitgaven aan personeel niet in loondienst bedroegen in 2018 bijna € 2,6 miljard en zijn daarmee € 0,2 miljard hoger dan het jaar ervoor. Hiermee zijn de kosten van PNIL in 2018 bijna 75% hoger dan in 2014 toen dit nog geen € 1,5 miljard was. Deze toename is in alle subsectoren en in alle regio’s zichtbaar. Verdere toename van de PNIL in de toekomst kan een drukkend effect hebben op de rendementen aangezien de kosten van externe arbeidskrachten hoger zijn dan die  van eigen personeel. Voor de beeldvorming: het totale netto resultaat van de Nederlandse zorgsector over 2018 bedroeg circa € 1,0 miljard.

Op grond van onze conclusies hebben wij de volgende aanbevelingen. In de eerste plaatst ligt er een rol voor de overheid en de koepels om te zorgen dat er voldoende mensen worden opgeleid en dat de zorg een beter imago krijgt.  Daarnaast moeten instellingen kritisch naar zichzelf kijken  en zich afvragen: hoe houd ik mijn mensen gemotiveerd? Daarnaast dienen instellingen HR hoger op de bestuurlijke agenda zetten en aandacht te besteden aan:

  • Leiderschapsprogramma’s / talent management
  • Succession planning
  • Diversiteit
  • Belonen van goede prestaties
  • Cultuurprogramma’s
(Chapter breaker)
3

Chapter 3

Financiering

Europese Investeringsbank maakt opmars als financier voor zorginstellingen

Ook deze editie van de de barometer bevat een analytische bijdrage over de financiering van de Nederlandse zorgsector. We zien beweging in de markt in de vorm van een lichte wijziging in de onderlinge verhouding van financiers.  Dit heeft ook invloed op de toch al historisch lage rente.

Met € 17,6 miljard aan verstrekte langlopende leningen in 2018 blijven de Nederlandse banken één van de belangrijkste financiers van de Nederlandse zorginstellingen. Door de fundamentele systeemwijzigingen in de zorg en de toename van de onzekerheid en risico’s bij het financieren van zorgnstellingen zijn Nederlandse banken echter terughoudender bij het verstrekken van nieuwe financieringen.

In deze barometer zien wij dat het aandeel van de Europese Investeringsbank (EIB) in de financiering van de Nederlandse zorginstellingen toeneemt. Mogelijk dient dit als

voorbeeld voor andere financiers om toe te treden tot de markt voor financiering van zorginstellingen. Samenwerking tussen de banken en alternatieve financiers zal in de toekomst nodig zijn om de noodzakelijke transities in de zorg gefinancierd te krijgen. Daarbij valt te denken aan zorginnovaties door gebruikmaking van medische technologie in het kader van ‘de juiste zorg op de juiste plek’.

De gemiddelde rente op de nieuw verstrekte ongeborgde leningen aan Nederlandse zorginstellingen is historisch laag. De traditionele financiers in Nederland ontlopen elkaar in 2018 niet veel voor wat betreft het gemiddeld in rekening gebrachte rentetarief (tussen de 2,3% en 2,5%) op ongeborgde leningen. De EIB hanteert een lager gemiddeld rentetarief voor ongeborgde leningen van circa 1,5%.

Het aandeel van nieuw verstrekte leningen die geborgd worden door het Waarborgfonds voor de Zorgsector daalt gestaag: van 35% in 2013 naar 6% in 2018. Het is opmerkelijk dat een steeds kleiner aantal zorginstellingen dit rentevoordeel – van circa 100 basispunten –  in de afgelopen jaren niet gerealiseerd hebben op nieuw opgenomen langlopende leningen. Een duidelijk verklaring hiervoor ontbreekt.

Het totaal aan ongeborgde leningen verstrekt aan instellingen met een non­investment grade rating bedraagt € 2,7 miljard  in 2018, een daling van € 0,2 miljard ten opzichte van 2017.  Het aandeel van non­investment grade leningen binnen de portefeuille van de traditionele financiers verschilt sterk, variërend van een aandeel van 32% voor ING tot 17% voor Rabobank in 2018.

De subsector ouderenzorg heeft van  alle subsectoren in 2018 de hoogste  positie uitstaande schulden. Circa 69%  van deze uitstaande schuld is verstrekt  aan instellingen met een investment  grade rating.

Benchmark op maat

Hoe scoort uw zorginstelling ten opzichte van andere instellingen?

Wilt u een specifiek rapport waarin we uw instelling benchmarken ten opzichte van andere instellingen in uw subsector, geef dan uw gegevens én de manier van vergelijken (bijvoorbeeld per subsector) door. Wij maken voor u een benchmarkrapport dat wij persoonlijk met u bespreken.

Vraag benchmark op maat aan

Samenvatting

Voor het eerst in vier jaar daalt de sectorrating van Nederlandse zorgaanbieders van bbb+ naar bbb. Een alarmerende toename van het ziekteverzuim (5,9%) en personeelsverloop (15,7%) vormen de belangrijkste oorzaken voor deze daling. Het gevolg? De inzet van personeel niet in loondienst is hoger dan ooit (7,1%).

Dit blijkt uit het jaarlijkse onderzoek van EY onder Nederlandse zorginstellingen gebaseerd op financiële en operationele kengetallen.

Over dit artikel

Auteurs
Rob Leensen

EY Nederland Partner Assurance, Sectorleider Health en Life Sciences

Verbindend. Innovatief. Mensgericht. Denkt graag een paar stappen vooruit om het vak en de zorgsector future proof te maken.

Ralph Poulssen

EY Nederland Associate Partner Strategy and Transactions

Toegewijd. Pragmatisch. Brengt jarenlange sectorkennis mee.