Sağlıkta Küba neyi, nasıl başardı?

Türkiye ile Küba arasında kanser aşısı ve ilaçları konusunda çalışma grubu kurulması kararı ülkemizde dikkatlerin Küba sağlık sistemi üzerine çekilmesine yol açtı. Küçük ve fakir bir ülke olan Küba’nın yıllardır süren Amerikan ambargosu altında elde ettiği birinci sınıf sağlık sonuçları esasen dünya sağlık örgütü dahil, sağlık maliyetlerinden yakınan pek çok gelişmiş ülkenin de dikkatini çekiyor.

Ülke sağlık sistemlerinin başarısı elde ettikleri sağlık çıktıları ile değerlendiriliyor. Yüksek sağlık çıktılarının temini ise sağlığın tıbbi olan ve olmayan belirleyicilerine ülkelerin yaptığı yatırımlar sonucu elde ediliyor. Eldeki veriler; yüksek sağlık harcamasının yaşam süresine olumlu katkı yaptığını, ancak bunun tek başına yeterli olmadığını gösteriyor. Nitekim ülke GSMH’sinin yaklaşık %18’ini sağlığa harcayan ABD’ye göre yaklaşık %8-9’unu harcayan Küba’nın sağlık sonuçları (bebek ölüm oranı, kaba ölüm hızı, ortalama yaşam beklentisi gibi) çok daha pozitif durumda. Bu yazımızda Küba’nın devrimden sonra sağlık sisteminde yaptığı değişimleri ele aldık.

Küba sağlık sisteminin belirleyicileri

Küba, sağlık politikalarında 1959 devriminden bu yana üç temel prensibi takip ediyor; evrensellik, eşit erişim ve devlet kontrolü. Küba devrimden sonra sağlığın tıbbi olan ve olmayan belirleyicilerine çok fazla önem veriyor. Küba’nın sağlıktaki başarısı bir paradoks veya mucize olmayıp paradigma değişikliği ile; tedavi etmekten ziyade hastalıkların önlenmesi, toplum sağlığının korunması, sağlık eğitimine yatırım yapılması ve sağlıklı yaşam tarzının halka öğretilmesi ile sağlandı. Sosyalizmin uygulandığı Küba’da temel hizmetler ücretsiz olarak devlet tarafından sağlandığından; diğer ülkelerde geçerli olan gelir kriteri Küba modelinde sağlığın bir belirleyicisi değil. Küba konut, eğitim, temiz su, temiz hava, beslenme, istihdamda, spor ve kültürel faaliyetlerde kısa sürede çok başarılı sonuçlar elde etti.

Sağlık hizmetleri “hak” temelinde sunulmaya başlanmıştır

Küba 1959 yılında gerçekleştirilen askeri devrim sonrasında sosyalist bir ekonomik ve siyasal sistemi benimsemiş, doğal olarak sağlık sistemi de bu rejimin öngördüğü felsefeye bağlı olarak yapılandırıldı. Sosyalist ideolojide tüm üretim-dağıtım faktörleri devlet mülkiyetinde bulunuyor. Bu anlamda tüm sağlık hizmet sunucuları ve bu hizmetleri toplumda yaşayan tüm bireylere aktaran çalışanlar devlet adına faaliyet gösteriyor. Bireylerin tek tek rolleri ve özgürlükleri sınırlı iken, toplumun ve toplum adına karar veren grupların rolü ise oldukça arttı. Diğer tüm hizmetler gibi sağlık hizmetlerine duyulan gereksinimlerin karşılanmasında “ihtiyaç” temel kriter olmakla birlikte kişilerin gelir düzeyi, bağlı oluğu toplumsal sınıf, önceki rahatsızlıkları vb. vasıfları ise hiçbir şekilde dikkate alınmıyor. Bu anlamda liberalist ülkelerde çok önemli bir fonksiyona sahip olan “gelir-sağlık ilişkisi” sosyalist rejimlerde ve bu rejimin uygulandığı Küba’da geçerli değil. Küba’da sağlık hizmeti ihtiyacı bulunduğu halde sağlık kapsamı dışında kalan kişi bulunmuyor.

Sağlık örgütlenmesinde tabakalı idari yapı ve toplum katılımı benimseniyor

Küba sağlık sistemi; ulusal, il ve belediye olmak üzere 3 düzeyde organizedir. MINSAP adlı sağlık bakanlığı ülke düzeyindeki sağlık hizmetlerinin yürütümünden sorumludur. Sağlık bakanlığına bağlı olarak çalışan Küba Sağlık Hizmetleri Kurumu (SMC) ise ülke çapında bu hizmetlerin yürütümünü sağlıyor. Küba sosyalist bir ülke olmakla birlikte toplum katılımı son derece yüksek. Sağlık komisyonu üyeleri halk tarafından meclis seçimleri yolu ile belirleniyor. Halkın sağlığı komisyonları her düzeyde kitle örgütleriyle birlikte çalışmakta olup bu yapı aynı zamanda il sağlık yönetimini de seçiyor. Küba’da kitle örgütleri yüksek bir üye oranına sahip olup, meclis oturumlarında sağlık konularında temsilci bulunabiliyor. 1976 Anayasası da bu örgütlerin merkezi organlarına “yasa teklifinde bulunma hakkı” tanındı.

Hizmet sunumunda en önemli rolü “aile hekimliği” sistemi üstleniyor

Küba’da tıbbı bakım yaygın olduğu üzere birinci basamak, ikinci basamak ve üçüncü basamak şeklinde yürütülüyor. Bu basamaklar arasında hem katı bir sevk sistemi hem de ters yönden işleyen bir konsültasyon hizmeti bulunuyor. Küba’da 1970’li yıllara kadar hâkim sağlık hizmet birimi poliklinikler olup, bu dönemde yaşanan bazı olumsuzluklar sistemde yeni bir düzenleme yapma zorunluluğuna neden oluyor. Bunun üzerine ülkede 1984 yılında “aile hekimliği” uygulamasına geçildi. Aile hekimliği, Küba sağlık sisteminin toplumun tüm katmanlarına evrensel ve kolay erişilebilir sağlık hizmeti sunabilmesindeki en önemli programı. Küba’da hekim-hasta ilişkileri Batı ülkelerinin tersine oldukça sosyal ve enformeldir. Bir aile hekimi kendisine kayıtlı bir eve çat kapı uğrayıp banyo-tuvalet kontrolü yapabilmekte ve bu anormal karşılanıyor. Bu sistemde aile hekimliği ofisleri mahalle veya köylerin içlerinde yer almakta, çoğunlukla bir doktor ve bir hemşireden oluşan (çoğu zaman sosyal hizmet uzmanı da bu ekibe ilave olmaktadır) sağlık personeli hizmet ettikleri toplumla entegre biçimde, tedavi ofislerine bitişik evlerde veya ofislerin üst katlarında yaşıyor. Kendilerine tanımlanmış coğrafi alanda yaşayan yaklaşık 1500 hasta veya 375 aileye hizmet veren aile hekimliği sisteminde genellikle öğleden önce hasta kabulleri yapılıyor, öğleden sonra ise ekipler ev ziyaretleri yaparak acil bakım ihtiyacı olan, kronik tedavisi devam eden hastalara bakım sağlıyor ve koruyucu temel bakım eğitimi veriyorlar. 300 kişiden az nüfusu olan uzak yerlerde ise hemşirelik lisansı veya temel bakım uzmanlığı eğitimi alan bir hemşire görev yapmakta (yarı doktor bilgisinde eğitim almakta) olup, bu birimler en yakın doktor tarafından tıbbi olarak destekleniyor. Yeni mezun doktorlar da (uzmanlık yapmayan) ilk görevlerini bu merkezlerde yapmak zorunda. Önleyici modelde anahtar uygulama her hastaya genellikle evlerinde olmak üzere yıllık tam check-up uygulanmasıdır. Birincil bakım doktorları gerek görmeleri halinde hastaları uzman bakımı için polikliniklere sevk ediliyor. Aile hekimleri haftada yarım günlerini sevk ettikleri hastaların polikliniklerdeki durumunu takip etmek için harcıyorlar. Bu durum hastalar için devamlılık sağlarken uzman ve aile hekimleri arasında yakın iletişim saptıyor ve tüm taraflar için eğitici oluyor. Küba’da sağlığın iyileştirilmesi ve korunmasından sorumlu olan birincil basamak aile hekimliği sistemi, toplam sağlık problemlerinin %80’ini, hastaların ikinci ve üçüncü basamak kuruluşlara başvurmadan çözüme kavuşturuluyor.

Birincil bakımdaki başarının temel faktörü sağlığın sosyal belirleyicilerini geliştirmek için yerel düzeyde çeşitli sektörler arasında hızlı işbirliği yapılması. Aile hekimi kendi yerel alanındaki örgütlerle devamlı iletişim halinde olup, tespit ettiği sorunları rapor halinde üst makamlara periyodik olarak iletiyor. Kurumlar arasında sağlanan bu işbirliği merkezi otoritenin iradesi ile sağlanıyor, Kahn buna “devlet kapasitesi” diyor. Küba sağlık sistemindeki başarının mimarı aile hekimliği sisteminin iyi organize edilmesi ve işletilmesidir.

Türkiye’de ne yapılabilir?

Ülkelerde uygulanan siyasal rejimlerle sağlık çıktıları arasında paralellik görülmüyor. Temel mesele yönetici erkin sağlığa bir insan hakkı temelinde yaklaşması, toplumun tüm kesimlerinin sağlık kapsamına alınması, gelirden bağımsız olarak sağlık ihtiyacı olan herkese adil, erişilebilir, kaliteli ve sürdürülebilir bir sağlık hizmetinin temin edilmesidir. Bu anlamda bu hizmetin kim tarafından ve hangi siyasal rejim ile verildiğinin pek önemli olmadığı kanaatindeyiz. Küba ile sağlık alanında yapılacak işbirliğinin aşı ve kanser tedavisi ile sınırlı kalmaması gerekiyor. Aile hekimliği sisteminin yeniden yapılandırılması, sağlık sorunlarının çözümünde toplum katılımının tesis edilmesi, sağlığın tıbbi olan ve olmayan belirleyicilerine verilen önem ve sağlık personellerinin eğitimi gibi alanlara da yaygınlaştırılması faydalı olacaktır. Bunun dışında kanser gibi tedavisi zor ve pahalı olan hastalıkların tedavisi için bazı vatandaşlarımız Küba’ya gitmekte, gitmeye çalışmakta, gitme imkânı olmayanlar ise oradan getirilen ilaçları çok yüksek fiyatlarla temin etmek zorunda kalıyor. Sağlık Bakanlığı aracılığıyla bu tedavi imkânlarının ülkemizde de sağlanması pek çok açıdan yerinde olacaktır.

Küba’da biyoteknolojik gelişmeler

Küba’da devrimle birlikte öncelikle tüm özel sağlık kurumları ile ilaç üretim şirketleri tazminat karşılığında aşamalı olarak kamulaştırılmış, sürecin tamamlanması ise 1970 yılını buldu. Bugün gelişmiş ülkeler seviyesinde sağlık sonuçlarına sahip Küba’nın başarısında gelişen tıp teknolojisinin payı sınırlıdır. Teknolojik alandaki eksikliklerine karşın Küba biyoteknoloji alanına çok önem veriliyor. Bu sayede yenileyici tıpta çok fazla gelişmiş olan ülke ileri düzeyde kök hücre merkezlerine sahip. Küba genel olarak sağlık alanında ve özel olarak kanser gibi ölümcül hastalıkların tedavisinde dünya çapında bir üne kavuştu. Bu başarıya biyoteknoloji, moleküler farmakoloji ve genetik mühendisliği alanlarında iyi yetiştirdiği bilim insanları, kurduğu araştırma merkezleri, kanser ve diğer kronik hastalıkların tedavisinde uygulanmak üzere geliştirdiği aşı, ilaç ve yeni tedavi yöntemleri ile ulaştı. Küba kamu sağlığı, önleyici sağlık hizmetleri ve bilimsel araştırmalarda dünyada lider konuma yükseldi. Küba temel ilaç listesinde yer alan 868 ilacın 585 âdetini (%67) üretiyor. Küba son 20 yıldır yaşadığı ekonomik darboğazlara rağmen biyoteknoloji çalışmalarına yaklaşık 1 milyar dolar yatırım yaptı. Bugün biyoteknoloji endüstrisi 50’den fazla ülkede kullanılan 1200 uluslararası patente, ilaca ve aşıya sahip. Ülkede tıbbi ürün ihracatı nikelden sonra ikinci sırada gelmekte ve bu alanda elde ettiği sonuçlar ile dünya çapında saygınlık elde etti.