Health Talks VI Raporu

EY Türkiye olarak, her yıl belli aralıklarla düzenlediğimiz Health Talks toplantımızın altıncısını 17 Şubat 2022'de gerçekleştirdik. Toplantımızda, sağlık ve yaşam bilimleri sektörünün önde gelen liderleriyle birlikte sektördeki güncel gelişmeleri, COVID-19 pandemisinin yarattığı etkileri ve sektöre dair 2022 yılı öngörülerimizi değerlendirdik. 

Yerel ve uluslararası sağlık hizmeti, ilaç ve medikal teknoloji kurumlarını temsilen üst düzey yöneticilerin katıldığı toplantıda, EY Amerika Kıtası Sağlık ve Yaşam Bilimleri Sektör Lideri Arda Ural ile EY Türkiye Sağlık ve Yaşam Bilimleri Sektör Liderleri olarak güncel konuları ele aldık. 

• Pandemiden sonra ortaya çıkabilecek 5 temel risk
• Sağlık bilimleri ve içinde bulunduğumuz endüstrinin görünümü Biofarma’da 10 trend
• İlaç sektöründe dünyada ve Türkiye'de neler oluyor?
• Sektörde birleşme ve satın almalarla ilgili son gelişmeler neler?
  
• Pandeminin sektöre kazandırdığı bazı faydalar 
• Teknoloji sağlık ve yaşam bilimlerinde hizmet sunumunu nasıl etkiler?

Pandemiden sonra ortaya çıkabilecek 5 temel risk

Sağlık Bakanlığı’ndan yetkililerle yaptığımız görüşmelerden anladığımız kadarıyla, Nisan-Mayıs gibi pandemi gücünü iyice azaltacak ve normalleşmeye doğru bir gidişat başlayacak. Her ne kadar dünyanın önemli bir bölümü, özellikle Afrika Kıtası aşılanmamış olsa da pandeminin etkisini azaltacağı öngörülüyor. Pandemiden kurtulurken, diğer yandan da insanlığın yüz yüze kalacağı beş büyük risk bulunuyor. 

1. İklim değişikliği için yeteri kadar aksiyon alınmaması: Şu an global ısınma 1,5 santigrat dereceyi geçmek üzere ve bunun en büyük nedeni halen uluslararası bir kontraksiyon bulunmaması. 
2. Ekstrem hava koşulları: Özellikle iklim değişiklikleri ölümcül sellere, kuraklıklara ve fırtınalara neden oluyor. Bu afetler elli yıl öncesine göre elli kat arttı ve son 10 yılda günde 383 milyon dolarlık hasara neden oluyor. 
3. Biyoçeşitlilikte kayıplar: Bu biyoçeşitlilik özellikle, sağlığımız ve geçim kaynaklarımız olan gıda için hayati önem taşıyor. Fakat biyoçeşitlilik hızla azalıyor, bir milyona yakın tür yok olma tehdidiyle karşı karşıya. 
4. Sosyal uyumdaki erozyon: Özellikle pandemi dünyada gelir dağılımını kötü yönde etkiledi, demografik yapıdan kaynaklı eşitsizliği keskinleştirdi ve yerel huzursuzluklara sebep oldu. 
5. Hükümetlerin global sorunlara odaklanamaması: Yerel huzursuzluklar arttı ve hükümetler global sorunlara odaklanıp çözmeye daha az zaman ve enerji ayırdılar. Bu da birçok ülkede daha çok içe dönük milliyetçiliğin körüklenmesine neden oldu. 

Uluslararası Çalışma Örgütü ILO, 2022 yılı içerisinde 205 milyon kişinin işsiz kalacağını öngörüyor. 2019 yılına göre de çalışmakta olan 108 milyon kişinin, fakirlikten daha fakir kategorisine geçeceği hesaplanıyor. Pandemi bitiyor ama her şey çok güzel olacak değil. Bunlar bütün dünyayı bekleyen beş büyük risk. Bunların her biri de sağlık ve yaşam bilimleri sektörünü etkiliyor.

Sağlık bilimleri ve içinde bulunduğumuz endüstrinin görünümü
Biofarma’da 10 trend

Burada sizlere sektörü etkileyecek on eğilimi özetlemeye çalışacağım. Bazılarının Türkiye’de anlamlı şekilde uygulamaları ve etkileri var. Büyük resme bakacak olursak Dünya ve Amerika, sağlık ve ilaç endüstrisinde yeni trendlere hazırlanmaya çalışıyor, ancak bunun bir el kitabı yok. Şu anda yaşanan krizin 2008-09 kriziyle benzerlikleri yok. Onun için gerek kamu yöneticileri gerek ilaç endüstrisi ve sağlık yöneticileri bu trendleri nasıl karşılayacaklarını, bunlardan nasıl faydalanacaklarını veya risklerini nasıl engelleyeceklerini anlamaya çalışıyorlar. 

1. İnovasyon:  

İlaç endüstrisinin mevcut portföyüne bakarsak bir çok ilacın patent haklarını kaybederek jeneriklerin ve özellikle ‘biosimilar’ların 2025-2026 senesinde devreye gireceğini görüyoruz. Uzun yıllardır ilk defa ilaç endüstrisi patent haklarının kaybolmasından kaynaklanan getiri noksanlığı dolayısıyla sorunlar yaşayacak. Eğer patentlerinizin süresi dolarsa, bu noksanlığı nasıl giderebilirsiniz? Ya içeriden, sizin Ar-Ge’nizden gelecek olan yatırımlar bunu temin edecek ya da dışarıdan bu büyümeyi satın almak zorundasınız. Her zaman konuştuğumuz gibi ilaç endüstrisinin bilançosu güçlü olduğu için bunu başarabilecek, kotarabilecek mali durumda. Fakat şu anda çoğu o dönüşüme hazır değil. Her ne kadar yeni başvurularla FDA’da toplam inovasyon gücü fazla olsa da o güç bu erimeyi ortadan kaldıracak büyüklükte değil. Yani 2025 yılından başlayarak bir dengesizlik oluşacak. Bunun Türkiye’deki iş hayatına yansımalarını göreceğimiz birkaç şey de olacak. Örneğin; uluslararası alanda firma satın almaları gibi. Projeksiyon olarak ne satarız gibi konularda, size önerilerde bulunacak genel merkezdeki bir şirket geliştirme grubu önemli olabilir. 

2. Tedarik zincirinin dönüşümü:

Tedarik zincirlerinde, otomotiv veya bilgisayar endüstrisinin çip problemlerinde yaşanan sıkıntılar endüstriyi çok vurmasa da, bugün FDA’nın söylediği gibi API (Active Product Ingredient), yani hammaddenin yüzde 80’i Çin’den Amerika’ya geliyor. Yüzde 65 gibi ara mamul veya tam mamul ise Hindistan’dan ihraç ediliyor. Şimdi bir de buna jeopolitik olarak baktığınız zaman Çin’in Rusya’ya yaklaştığını görüyoruz. İki totaliter rejim ve birlikte yaratacakları bir koalisyonu Amerika’ya karşı stratejik bir silah olarak kullanabilecekleri için doğal olarak şu anda bütün Amerika ve Avrupa bazlı firmalar bu jeopolitik denge kaymasını yakından izliyorlar. Avrupa daha da riskte, çünkü Avrupa’nın bir de Rusya’ya enerji bağımlılığı söz konusu. Dolayısıyla, bu tedarik zincirinin tekrar gündeme gelmesi, eskiden biz nasıl olur da kendi masrafımızı gelişmekte olan memleketlere iteleyerek emek arbitrajı yaratırız konuşmaları yapıldıysa, bugün o düşünceler tersine dönüyor. "Biz nasıl kendi tedarik zincirimizi güvene alırız ve riskleri engelleriz?" sorusu öncelikleniyor. Bu oldukça önemli ve önemli olmaya da devam edecek bir süreç. Özellikle bizim sektörümüzün dışındaki sektörlerde bu daha da kendisini gösterecek. 

3. Dijital operasyon modelleri:

Pandeminin test edip bize öğrettiği şeylerden bir tanesi de dijital olarak nasıl operasyon modelimizi güncelleyeceğimiz. 2019’dan beri yapılan ve yöneticilere aynı soruyu sorarak yöneltilen anketin sonuçlarını görüyorsunuz. Dijital olarak her ne kadar yüzde 29’u dijital stratejilerden olmuş olsa da bu oran yeterince yüksek değil. Yani "Mevcutta insanların yönettiği süreçleri nasıl dijitalize ederiz, tedarik zincirimizi nasıl dönüştürürüz?" gibi konular oldukça önemli. Yeni teknolojileri özellikle de yapay zeka ve makine öğrenimi gibi konuları nasıl öngörüsel modellere entegre ederiz ve o dijital ortamda nasıl daha verimli ve daha hızlı sonuç üreten iş modelleri üretebiliriz, şu anda ki en önemli konuların bir tanesi de bu. Bu, sermaye kullanımı bakımından stratejik bir konu. Dijitalleşmek ciddi kar etmek istediğimiz, sermayenin bilançodan aktarılması ile ortaya konabilecek bir mesele. Gerçekleştirilebilmesi için bir kerede oldu-bitti denebilecek bir konu değil. Bunun bütün firma seviyesinde temin edilmesi gerekiyor. Sadece satış veya sadece tedarik zincirinizi dijitalize edemiyorsunuz. Bunların birbirine entegre olması lazım ve burada güzel olan artık teknolojinin en azından buna katkıda bulunacağı bir yeterliliğe gelmiş olması.

4. Yeni teknolojik kabiliyetlerin yükselişi:

Yapay zeka, medikal nesnelerin interneti, blok zinciri gibi konular artık bir fantezi değil. Etkilerini görmeye başlıyoruz. Şimdi fanteziden bahsederken Metaverse’e geçeyim. Bu çok yeni ortaya çıkan bir eğilim. Dijital ortam ile sanal ortamın iç içe girmesini izliyoruz. Toplantı yaparken kafanızda düşünen bir görsel araç yardımıyla sanki sanal değil de gerçek dünyada beraber oluyoruz gibi bir his yaratıyor. Sanal bir masanın çevresinde avatarlarımızın oturduğu bir toplantı olarak düşünebilirsiniz. Tabii artıları da var, eksileri de var. Geçtiğimiz günlerde en büyük üç ilaç endüstrisinin başkanlarından biri, bunun gelip geçici bir olay olmadığı yönünde fikir belirtti. Bazı insanlar buna endişeyle yaklaşıyor ya da inanmıyorlar. Ancak, Metaverse sağlık sektöründe de ihmal edilemeyecek kadar önemli ve çok büyük bir teknoloji kabiliyeti olabilir.

5. Uluslararası vergilendirmeler:

BEPS (Base Erosion and Profit Shifting) diye anılıyor. Türkiye’yle ilgili olacak kısım yüzde 15’lik global asgari vergi, OECD’nin de koyduğu bir uygulama. Fakat şu anda oldukça ön planda konuşulan eğilimlerden bir tanesi. Yine stratejik olarak çok uluslu firmaların operasyonlarını hangi coğrafyalarda konuşlandıracağı konusunda önemli bir unsuru teşkil edecek önümüzdeki yıllar içerisinde. 

6. İlaç fiyatlandırmalarına yönelik düzenlemeler:

Biden yönetimi gelirken Amerika’da bütün demokrat yönetimlerde olduğu gibi ilaç fiyatlarını öne koymuştu ve kampanyasında buna bağlı olarak da bazı kanunları hayata geçirdi. Bazı kısıtlamalar getiriyor veya enflasyona bağlı fiyat artışlarını öngörüyor ya da devletin alımlarında bazı fiyat müzakerelerinin olması bekleniyor. Bu konu oldukça Amerika ağırlıklı bir trend. Malum Türkiye’nin yaşadığı fiyatlama ve ruhsatlama problemleri kendisine özgün. Ancak Türkiye’de özellikle sağlık verilerinin toplanıyor olmasının getirdiği bazı avantajlar var. Hatta Amerika ve Türkiye, herkesin ortak kazanabileceği bazı konulara nasıl odaklanabilir diye birkaç ay önce bir makale yayınladık. Sistemsel değişiklik kolay değil tabii, fakat şu anda Türkiye’deki sağlık sistemi verilerinin mevcudiyeti hem devlet, hem endüstri, hem de hasta için çok büyük bir fırsat. Çünkü klinik sonuçlara bağlı olarak fiyatlamalara yönelik modellemelerin yapılabilmesi çok önemli. Amerika’da 2005 senesinde dokuz tane modelleme saymıştım. Şimdi birkaç yüz tane, hatta bine yakın sonuca bağlı ilaç modellemesi var. Sonuca odaklı fiyat uygulaması artık standart olmaya gidiyor. Dolayısıyla bu konuya odaklanmaya devam etmek lazım. Bu konu bugün gelip yarın gidecek bir konu değil.

7. Sosyal adaletsizlik ve eşitsizlik:

COVID-19 etkisiyle beyaz yakalı çalışanlar ev ofislerinden çalışmaya devam edebildiler, tasarrufları borsada ve bankalarda krizden çok etkilenmedi, hatta olumlu etkilendiği bile söylenebilir. Diğer yandan, hizmet ve imalat sanayiinde çalışan, fiziki olarak iş yerinde olmak zorunda olan insanlar ise bu dönemde işlerine gidemediler, çocuklar da okullarına gidemedi. Bu durumda, evde kalarak çalışamayan insanların ekonomik zarar yaşamaları toplumda sosyal adaletsizliği daha da artırdı. Bunun sağlık sektörüne yansımasının birinci sebeplerinden biri klinik çalışmalardaki hastaların normal popülasyonu temsil etmemesi. Bu ne anlama geliyor? Amerika’da Medicare, Medicaid gibi devlet sağlık sigortaları daha çok azınlıkların olduğu popülasyonları kapsıyor. Şimdi böyle olduğu zaman ilaç endüstrisinin de o popülasyonu temsil edecek bir klinik çalışma yapması lazım. Yani en kötü ihtimalle toplumun normal kesimini gösterebilecek klinik çalışmalar olması lazım. Fakat sağlık hizmetlerine erişim eşdeğerli olmuyor. Bugün medikal yöneticileriyle konuştuğunuz zaman birinci öncelikleri bu konu. Çünkü bütün kesimlerden medikal sonuç alınması ciddi önem taşıyor. 

8. Yeni stratejik yetenekler gerektiren ticari ortam: 

Bu konu Türkiye’yi çok ilgilendiriyor. Çünkü, Türkiye satış pazarlama odaklı bir ilaç pazarı. Örneğin, COVID-19 döneminde bin tane ilaç mümessili varsa, o bin tane mümessilin dokuz yüz tanesi işine erişim sağlayamadı. Çünkü hastaneler COVID-19 ile uğraşıyordu. Fakat buna bağlı olarak satışlarda çok düşüş görülmedi. Dolayısıyla istemesek de bir deney yapmış olduk ve o deney sonucunda öğrendiğimiz şu ki; belki de şu andaki reel, rasyonel insan kapasitesi gereğinden fazla. Bunun yüzde 100 sanal ortamda olmayacağını da bildiğimize göre, belki 30 sene sonra mümessiller Metaverse'te ürünlerini tanıtacaklar ama bir geçiş süreci lazım. Ticari bölümleri yöneten yöneticilerle konuştuğumuzda, onlar için de bu konu oldukça öncelikli. Şu anda herkes bir şeyler deniyor, pilot çalışmalar yapıyor. Endüstride herkes şu anda bir pilot deneme sürecinde. 

9. Sermaye maliyetinin yükselmesi:

Şimdi meselenin bir de sermaye mevcudiyeti meselesi var. Geçmişteki, 2009’daki kredi krizinden sonra 2015’e kadar hemen hemen sıfır maliyetli sermayeye erişim sağlandı. Buna bağlı olarak, Türkiye bazında konuşursak, Türkiye’nin de içinde bulunduğu pazarlara korkunç bir yabancı direkt sermaye akışı yaşandı. Buna bağlı olarak gelişmekte olan ülkelerin projelerini fonlama kabiliyeti çok iyiydi. İlaç endüstrisi nakit yaratımı ve akışı bakımından güçlü bir sektör. Dolayısıyla bu sermayesini transformasyonlara ya da firma alım-satımlarına yönlendirebiliyordu. COVID-19 döneminde 2020’nin Mart’ından itibaren faizler sıfıra yakın %0.25 bandına kadar indi. O dönemdeki sıkılaştırmaya baktığınız zaman, az çok firma alım satımlarına da etkisi olduğunu görüyoruz. Fakat son gelişmelerde bu enflasyonun yüzde 7,5’e çıkması ve beklenenden daha kalıcı gözükmesi, Amerika bazında konuşuyorum, işsizliğin büyük oranda ortadan kalkmış olması, yüzde 4 civarında dengeleniyor gibi. Şu an enflasyon yüksek, işsizlik düşük ve ABD Merkez Bankası’nın bilançosu neredeyse 9 trilyon dolar. Bunlar bir araya gelince yıl sonu itibarıyla yüzde 2 gibi bir faiz beklentisi var. Bu ne anlama geliyor? Projeleri fonlanacak sermaye daha pahalı ve bunun Türkiye’ye sermaye akışına da olumsuz etkileri olacak. Sadece Türkiye’ye değil, diğer gelişmekte olan ülkelere de. Bunun bazı sonuçları da olacak. Firma alım-satımlarında daha seçici olunacak. Bu az önce bahsettiğimiz trendlerden bir tanesinde dijital dönüşümlerin fonlanmasında firmalar daha olumlu yaklaşacaklar. Ancak ilaç endüstrisi genelde nakit akışı yoğun bir endüstri olduğu için tüketici, otomotiv ve imalat sektörlerine göre çok daha iyi durumda. 

10. Riskten arındırılmış Ar-Ge varlıklarının eksikliği:

Baktığınızda endüstride bir büyüme eksikliği var. Fakat öbür tarafta da bu noksanı giderebilecek, dışarıdan alabileceği firma ve ürünlerin, ürün olmaya yakın Faz-3’deki adayların çok fazla olmadığını görüyoruz. Bu da biyoteknolojide iki şey yaratıyor. Birincisi riski azaltılmış Faz-3 çalışmadan çıkmakta olan ürünlerle daha Faz-3’e giremeyen ürünlerin arasının açılması. Bu farklılığın yaratacağı ikiye ayrılmış bir biyoteknoloji ortamı görüyoruz. Nitekim biyoteknolojinin hisselerine baktığınız zaman son 6 ay içerisinde endeks Amerika'da yüzde 50’nin üzerinde değer kaybetti. Bu da firma alım-satımları dinamiğinde enteresan bir etki yaratacak. 

İlaç sektöründe dünyada ve Türkiye'de neler oluyor?

İlaç endüstrisinin sağlık konusundaki politika yaklaşımlarından Amerikan iç politikasını çıkartamıyorsunuz. Öncelikle Kasım’daki ara seçimleri konuşalım. Malumunuz Amerika’da bütün senatonun üçte biri, iki yılda bir tamamen yenileniyor. Bu seçimlerin hangi eyalette ne zaman yenileneceğiyle ya da hangi milletvekilinin emekli olup çekileceği bu seçim mekaniğine bağlı. Şimdi 2022’deki seçimler demokratların lehine bir harita değil. Bunun için bir an önce gündemlerini ortaya koymaya çalıştılar. Altyapı yatırımları veya sosyal hizmetlerle ilgili kanunları hemen geçirmeye çalıştılar. Bunun içerisinde demokratlar da çok monolitik bir yapı uygulayamıyorlar. Ekim ayında herkes zaten seçim gündemine girecek. Peki bunun global etkisi ne olacak? Trendleri anlatırken de konuştuğumuz gibi, sonuca bağlı klinik çalışmalar devam edecek. Bu konuyu Türkiye'nin de irdelemesi gerek. Türkiye’nin de kazanmasını teminen konuyu gündemde tutmaya devam etmek lazım.

Sektörde birleşme ve satın almalarla ilgili son gelişmeler neler?

Burada, biraz daha Amerika’nın iç sermaye akışlarına girmekte fayda var. Geçen seneye kadar, Amerika’da bu bahsettiğimiz 9 numaralı trend: Serbest paranın, yani sermaye maliyetinin sıfır ya da sıfıra yakın olmasından dolayı doğal olarak sermaye risk arıyor ve o riski aradığı zaman kendisine yeni enstrümanlar buluyor. Çünkü siz fon yöneticisisiniz ve fon oluşturdunuz. Yatırımın karşılığını fonu size veren yatırımcıya geri vermek zorundasınız. Dolayısıyla size verilen yatırım hipotezi dahilinde bir risk aramak durumundasınız. Peki bu neye yol açtı? Halka açılımlarda ve arzlarda büyük bir patlama oldu ve 2 sene devam etti. Böyle olunca siz bir ilaç firması olarak yeniliğe erişim sağlamak durumundasınız ve sizin alacağınız firmaların başka bir alternatifi var. Bu durum biyoteknoloji firmallarının sadece ilaç endüstrisine mecbur olmamalarını sağladı. Kendilerinı fonlamak için halka açılmak ve fonları yatırımcıdan toplama olanağı oluştu. İkincisi Türkiye’de pek dikkat edilmemiş olabilir ama SPAC’ler (Special to Purpose Acquisition Company) var, bunlar kendilerini halka arz ediyorlar ve sonra kendilerine halka tedavül etmeyen firmaları bulup, bunları kendileri satın alarak halka açıyorlar. Ekim ayında 486 tane SPAC vardı ve bu 500’ü geçti. Fakat ortada 500 tane ürün yok ve özellikle teknolojide de yatırımlar var. Bu SPAC’lerin 80 tanesi sağlık sektöründeydi. Şimdi düşünün halka arz opsiyonun var, SPAC opsiyonun var. SPAC fonlar diyor ki: "Ben biyoteknoloji CEO’suyum, bankalara gidebilirim, debt financing yapabilirim. Önümde bir sürü opsiyon var. Şimdi gidip de kendi bağımsızlığımı kaybedebileceğim bir büyük biyoteknoloji veya ilaç firmasına neden şirketimi satayım?" diye düşünebiliyorlardı. Şimdi bu eğilim durdu. Çünkü görüyoruz ki, yeterince gelişmiş ürünü olan firma yok. İkincisi halka arz penceresi kapandı. Böyle olunca da bir ikilem yaratıldı; ya sizin kanıtlanmış ürününüz var ve herkes sizin peşinizden koşuyor (bu bir avuç firmanın ayrıcalığı) ya da yüzlerce firma henüz Faz-1, Faz-2’de, henüz Faz-3’e geçememiş ve 100 milyon dolara ihtiyacı var ve o fonlamayı yapması için bulabileceği kaynak yok. İşte bu ikilemden dolayı yatırımcı biyoteknolojiden çıktı. Bir başka önemli etken de önceden eklemediğim tabii ki pandemi. COVID-19'un başında biyoteknoloji hisseleri çok büyük artış gösterdi, çünkü Haberci RNA Platformu olsun, RNA Interference Platformu olsun veya antikor tedavileri olsun, bir sürü firma oldukça bundan pozitif bir şekilde yenilik yaratarak faydalandı. Bunun da getirdiği bir yansıma vardı. Bu trend artık durdu. Biyoteknolojide bir sürü çok ucuz değerlemeli firma göreceğiz.

Pandeminin sektöre kazandırdığı bazı faydalar

Teknoloji sağlık ve yaşam bilimlerinde hizmet sunumunu nasıl etkiler?