Indie: karty ubezpieczenia zdrowotnego ograniczyły nieprawidłowości

Biometryczne karty PMJAY uprawniające do bezpłatnego leczenia zostały wprowadzone w Indiach w 2018 roku. Po kilku latach funkcjonowania systemu okazało się, że pojawił się nieoczekiwany bonus w postaci wykrywania i ograniczania nieprawidłowości i korupcji w opiece zdrowotnej.

Opieka medyczna w Indiach jest mniej kosztowna niż na zachodzie, przez to nie są rozpowszechnione systemy ubezpieczeń. Pacjenci ogromną większość opłat za leczenie ponoszą z własnej kieszeni. Opieka zdrowotna jest też w małym stopniu regulowana prawnie. Rząd i prywatne firmy ubezpieczeniowe tylko w niewielkim stopniu prowadzą negocjacje cenowe. [1]

 

W tych warunkach rynek medyczny w Indiach stał się nieregulowaną siecią prywatnych placówek rządzących się silną konkurencją z lekarzami pod dużą presją finansową. Medycy byli w tych warunkach wystawieni na pokusę by dokonać nadużycia. Dla pieniędzy na przykład kierowali pacjentów na badania i zabiegi, które niekoniecznie były medycznie uzasadnione.

 

W 2018 roku wprowadzono rządowy program ubezpieczenia medycznego dla biedniejszej części społeczeństwa pod nazwą PMJAY. Korzysta z niego 50 procent populacji, czyli około 700 milionów ludzi. Dostają biometryczne inteligentne karty, dzięki którym mogą kupić usługi medyczne w państwowej i prywatnej służbie zdrowia.

 

Program, oprócz poprawy opieki nad potrzebującymi uporządkował w jakimś stopniu rynek, a w efekcie ograniczył nadużycia. Pod rządową kontrolą znalazły się bowiem miliony transakcji w opiece zdrowotnej. Dał też władzom możliwość negocjowania z prywatnymi placówkami stawek za procedury medyczne. Skomputeryzowana platforma rozliczeniowa PMJAY dzięki sztucznej inteligencji analizuje transakcje pod względem ewentualnych oszustw. Program wykrył dotychczas ponad 18 tysięcy nieuczciwych transakcji w ramach PMJAY dzięki czemu nałożono kary na setki podmiotów medycznych.

 

Rozszerzenie programu na większą liczbę placówek medycznych poprawiłoby zatem i opiekę medyczną i ograniczyło nieprawidłowości. Są w nim rejestrowane domyślnie wszystkie placówki państwowe. Niestety na razie do programu PMJAY przystąpiło niewiele podmiotów prywatnych. Rząd próbuje przyciągnąć do niego prywatne placówki służby zdrowia stosując zachęty finansowe, jednak oferowane stawki mogą być dla szpitali prywatnych zbyt niskie, aby skłonić je by dołączyły do programu.

Zobacz również

Dyrektywa o ochronie sygnalistów, a postępowania wyjaśniające

Jednym z nowych obowiązków nakładanych przez dyrektywę o ochronie sygnalistów jest konieczność prowadzenia wewnętrznych postępowań wyjaśniających. Sednem tego zagadnienia, a jednocześnie kluczowym wyzwaniem dla spółek i organów zarządczych będzie kwestia wykazania, że przy podejmowaniu działań następczych dochowano należytej staranności. W przeciwnym razie spółka może narażać się na negatywne konsekwencje.

Trzy linie obrony - kto jest odpowiedzialny za zarządzanie ryzykiem?

Model trzech linii obrony, do którego odwołują się m.in. Dobre praktyki spółek notowanych na GPW, wskazuje, że za zarządzanie ryzykiem odpowiedzialni są (w różnym stopniu i zakresie): pracownicy operacyjni jako właściciele ryzyk, ich przełożeni, czyli menedżerowie ryzyk, którzy stoją na drugiej linii obrony oraz audyt wewnętrzny będący trzecią linią obrony, który podobnie jak w przypadku pozostałych procesów pełni funkcję stricte kontrolną.

Ochrona sygnalistów przed odwetem

Najistotniejszym celem dyrektywy o ochronie sygnalistów, jest uniemożliwienie stosowania działań odetowych wobec sygnalisty zgłaszającego przypadki naruszenia prawa Unii Europejskiej.

Kto to jest sygnalista?

Polska jest w gronie państw, w których obowiązek wdrożenia rozwiązań umożliwiających zgłaszanie nieprawidłowości jest uregulowany tylko częściowo. Wynika to np. z ustaw regulujących działalność instytucji finansowych.

Polska ustawa sankcyjna

16 kwietnia 2022 r. weszła w życie polska ustawa sankcyjna. Dotyczy szczególnych rozwiązaniań w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego. Jakie zmiany wprowadza?

Sankcje gospodarcze nałożone na Rosję z perspektywy polskich przedsiębiorstw. Co zmienia zakaz eksportu do Rosji?

UE, USA i Wielka Brytania wprowadzają kolejne pakiety sankcje gospodarcze nałożone na Rosję., m.in. zakaz eksportu do Rosji i Białorusi. W konsekwencji zostały wprowadzone sankcje odwetowe Rosji. Co to oznacza dla polskich przedsiębiorców?

Ryzyko sankcyjne. Co oznaczają sankcje gospodarcze dla przedsiębiorców?

Jak działają sankcje gospodarcze? Co to są listy sankcyjne i ryzyko sankcyjne? Sprawdź, jak wprowadzane sankcje wpływają na prowadzenie biznesu i jak bronić się przed ryzykiem sankcyjnym?

Klapki na oczach czy szerokie horyzonty?

Światowe Badanie Uczciwości w Biznesie 2022 ukazuje jak usprawnienie ładu korporacyjnego może zwiększyć uczciwość biznesu

Czas na ochronę sygnalistów - badanie EY

W przeddzień wejścia w życie Dyrektywy UE o ochronie sygnalistów* zapytaliśmy polskie spółki, które od 17 grudnia 2021 r. będą podlegały jej wymogom, o ich stopień gotowości oraz wyzwania, z którymi się zmagają. Wyniki naszego badania zbiegają się w czasie z zamieszczeniem w wykazie prac legislacyjnych polskiego projektu** ustawy o ochronie osób zgłaszających naruszenia prawa, którego przyjęcie planowane jest w IV kwartale 2021r.

Jak skuteczna struktura sygnalizowania o możliwych naruszeniach może pomóc w tworzeniu trwałej wartości?

Skuteczne systemy sygnalizowania możliwych naruszeń są istotne nie tylko z punktu widzenia prawa i etyki, ale także pomagają firmom zyskać przewagę konkurencyjną. Dowiedz się więcej.

Zapobieganie nadużyciom finansowym i ich wykrywanie: wzmocnienie roli przedsiębiorstw, biegłych rewidentów i organów regulacyjnych

Dowiedz się, dlaczego konieczne jest ponowne zbadanie, w jaki sposób tradycyjne procedury kontroli podchodzą do ryzyka nadużyć finansowych.

    Kontakt

    Chcesz dowiedzieć się więcej? Skontaktuj się z nami.